刘宝利，主任大夫勾引 av，证明，博士究诘生导师，齐门中后生名中医，第五批世界中医临床优秀东谈主才。现任齐门医科大学附庸北京中医病院科研处处长、北京中医病院延庆病院实施院长。兼任中国中医药信息学会肾病分会副会长、中华中医药学会肾病分会第四届委员会常委兼副布告长、中华中医药学会轨范审查大家、北京中西医趋附学会第五届肾脏病专科委员会副主任委员兼布告长、中国民族医药学会肾病分会副会长等。主要从事经方治愈膜性肾病的临床与基础究诘。
扈从多位名师学习，深刻究诘“胡希恕经方医学”体系，趋附对膜性肾病辨治的多年熏陶，回来出“温阳化积，解表散寒”的治愈大法，方选麻黄附子汤合肾着汤加减。团队前期开展的单组方向值法究诘已标明该治愈决议的有用性和安全性邃密[1]。
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膜性肾病是病理学会诊名词，特征为肾小球足细胞下免疫复合物千里积和基底膜足够增厚，病因未明者为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）。IMN是一种本人免疫病，发病率逐年增高。把柄其临床进展可归为中医学“水气病”规模。
1病因病机
1.1表邪入里，阳虚为本
IMN起病较快，发病时即可有水肿、卵白尿等进展，不惟中老年，青少年亦有发病并呈增多趋势，并非单纯由它病阻误、久病体虚所致，故发生特发性膜性肾病应存在外界身分，由表里合邪而发病。遥远透露于高水平的PM2.5可能会增多膜性肾病的患病风险，使得抗原在肺部透露[2]，诱发IMN。这在中医上可觉得是感邪而发的经由。由于IMN发病常常不见恶寒、发烧等表证，外邪侵袭肺肾径直出现水肿等里证，此为表邪入里。阳气亏虚则卫气弱，卫气不可抗邪于表而邪气入里，故病发于阴，见水肿之症，故在IMN中阳气亏虚是病机的根柢。
1.2阳虚寒凝，癥积造成
肺肾受邪，气血不畅，阳虚寒凝，邪气留而不去，在肾小球局部集合而渐积。加之阳气不及，虚寒内生，更使得微不雅环境利于癥积造成和存在。免疫复合物不错在显微镜下不雅察到，合适癥积有形可征的特质；免疫复合物遥远存在于基底膜上，且在疾病经由中被基底膜包裹，这合适癥积固定不移的特质。因此，特发性膜性肾病肾小球上皮细胞下的免疫复合物以及增生的基底膜不错看作中医的“癥积”。总的来说勾引 av，“外寒內虚，癥积造成”是本病的根柢病机。
2治法
2.1温阳解表是基本大法
病痰饮者当以温药和之。把柄病机意志，咱们提议“解表散寒，温阳化积”（即温阳解表法）治愈 IMN。正如《灵枢·百病始生》曰：“壮东谈主无积，虚东谈主则有之”，体内阳气亏虚是IMN发病的内在原因，而外寒表邪则是IMN发病的径直诱因，故温阳解表的治愈大法实为“标本同治”的中医念念想体现。临床中，咱们采用麻黄附子汤合肾着汤加减。
麻黄附子汤本为治愈少阴病，《金匮要略·水气病篇》第24条指出：“水之为病，其脉千里小，属少阴；水，发其汗即已”。本方由麻黄三两，甘草二两，附子一枚构成，其配伍旨在支持体内浩气，解表散邪。既可解表散寒，调畅气机，又可温散寒凝，破癥消积的中药，当首推麻黄，《神农本草经》最早提议麻黄有“破癥坚积累”之效。此外，气机调畅离不开中焦脾胃升降，故除用麻黄宣散除外，还应以白术、干姜、炙甘草等温补中阳。《金匮要略·五脏风寒积累》第16条：“肾着之病，其东谈主躯壳重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自为，饮食依然，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。”肾着汤以甘草干姜汤加茯苓、白术而成，既有温肾散寒、助里邪出表之功，又有疏布津液、利水燥湿之效。两方合用，既能支持机体浩气以改善体质情状，又能解表祛邪以去除病因，且可利水燥湿调畅津液，从而达到断根局部癥积功效。
2.2辨证论治，活泼化裁
诚然大大宗IMN患者为太阴少阴合病，但仍有部分患者由于疾病阶段不同、个东谈主体质不同、药物愚弄史不同等身分而出现其他证型。咱们以辨识病位在表或在里和病性属阴或属阳为基本限定[3]。总体上可将水肿病分为阴证和阳证，而久病伤阳，则以阴证为主。阳水者，若为太阳表实证，可用甘草麻黄汤；若为太阳表虚证，可用防己黄芪汤或防己茯苓汤；若为太阳阳明合病，可用越婢汤或越婢加术汤。阴水者，若少阴病为主，可选麻黄附子汤、真武汤或桂枝去芍加麻辛附子汤；而少阴太阴合病者较多，如前以温阳解表法加减治之。病程中病情变化，多随证辅以解表化饮、助阳化气、酸寒益阴等法，同期留心对气、血的爱护。
3验案
患者杨某，女，30岁，2018年5月29日初诊。主诉：双下肢终止水肿1年半。现病史：2016年10月出现双下肢水肿，就诊于天坛病院，24小时尿卵白定量为5g/24h。入院行肾穿刺查验，肾活检病阐述诊为“Ⅰ期膜性肾病”，赐与环孢素20mg tid，强的松10mg tid。治愈一年后，复查24小时尿卵白定量0.24g/24h，血白嫩卵白46g/L，无较着水肿。遂停用强的松，环孢素改为10mg tid，不时治愈。至2018年4月，复查24小时尿卵白定量为2g/24h，血白嫩卵白40g/L，病情复发，为求进一步诊治，就诊于我院门诊。现症见：无较着水肿，无恶寒及发烧，无口干口苦，无腰酸腰痛，纳可，眠可，夜尿1次，大便成形，逐日2~3次。舌淡嫩苔白滑，脉千里寸弱关尺细。否定既往史及过敏史。西医会诊：膜性肾病。中医会诊：尿浊。证型：少阴太阴合病。治法：温阳解表。处方：生麻黄10g黑顺片15g（先煎）炙甘草9g桂枝30g炒白术30g茯苓30g干姜15g益母草30g葫芦巴20g怀山药30g生薏米30g大枣10g。停用环孢素及强的松。以上方前7味药为主方，其余诸药随症加减。停用激素及免疫扼制剂后，尿卵白渐渐增多，血白嫩卵白渐渐裁汰。治愈至2018年10月16日，查24小时尿卵白定量为4.8g/24h，血白嫩卵白35.6g/L之后，尿卵白渐渐减少，血白嫩卵白渐渐增多。不时服用中药治愈，至2019年8月5日，查24小时尿卵白定量为0.25g/24h，血白嫩卵白42g/L，肌酐52umol/L。2019年9月23日复查，24小时尿卵白定量为0.21g/24h，血白嫩卵白42g/L，肌酐51umol/L，已十足缓解。后病情牢固未复发，随访至2020年8月，复查24小时尿卵白定量为0.29g/24h，血白嫩卵白为42g/L。
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本例患者在免疫扼制治愈时辰随履历缓解，但未停药时即复发。至我院门诊治愈后，停用免疫扼制剂，推行室主义出现反弹。治愈5个月后，病情出现“拐点”，主义启动向好。共治愈14个月后，推行室主义已宽泛，后不时随访12个月，亦未出现复发。治愈经由中，血白嫩卵白和尿卵白定量分裂出现典型的正、倒“V”字型变化，这在很多停用激素和免疫扼制剂，改用温阳化积法治愈的患者中不错不雅察到，是反馈中药渐渐阐发作用的经由。膜性肾病常起病归隐，症状较少。初诊时，可趋附舌脉辨证：舌淡嫩为阳气不及，苔白滑为水湿内停，脉象亦为阳虚之象，加之对IMN的病机意志，故治以温阳解表之法。所用方剂以麻黄附子汤合肾着汤为主，加葫芦巴、怀山药增温阳之效以治本，伍益母草、生薏米奏活血利水之效以治标。守方治愈，则阳气渐复，里邪出表，湿化饮除，气机通调，疾病告愈。
参考文件
[1] Dong Z， Dai H， Gao Y， et al. Effect of Mahuang Fuzi and Shenzhuo Decoction on Idiopathic Membranous Nephropathy: A Multicenter， Nonrandomized， Single-Arm Clinical Trial. Front Pharmacol，2021，12:724744.
[2] Liu W， Gao C， Dai H， et al. Immunological Pathogenesis of Membranous Nephropathy: Focus on PLA2R1 and Its Role. Front Immunol，2019，10:1809.
[3] 刘宝利，钟逸斐，刘伟敬，等. 中医药临床上风病种研讨——膜性肾病. 中国推行方剂学杂志，2021，27(16):185-190.
供稿：刘宝利（齐门医科大学附庸北京中医病院）
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